Aanmelden: ik word Max!

Fijn dat je mee wil doen met Max! Vul hieronder je gegevens in en laat ook weten of we je gegevens mogen delen.

Vul je gegevens in

Velden met een * zijn verplicht.

Verplichte vraag: Voornaam

Voorvoegsel(s)

Verplichte vraag: Achternaam

Verplichte vraag: Straatnaam

Verplichte vraag: Huisnummer

Verplichte vraag: Postcode

Verplichte vraag: Woonplaats

Verplichte vraag: Telefoonnummer

Verplichte vraag: E-mailadres

Verplichte vraag: Ik geef toestemming om:

mijn gegevens op te slaan zodat de gemeente mij kan benaderen met informatie of vragen over Max
mijn mailadres en telefoonnummer te delen met andere Maxen
mijn mailadres en telefoonnummer te delen op de website zwijndrecht.nl/max zodat mensen die hulp nodig hebben zelf contact met me op kunnen nemen
Anders, namelijk...

Vragen of opmerkingen

Bezoekadres